编号：______________
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
被保险人
标记或发票号码
保险货物名称
件数
提单或通知单号次
保险金额
运输工具
（及转载工具）
约 启
年 月 日
于 运
赔款偿
付地点
运输路线
自 经 到
转载
地点
要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰附加附费率‰
投保单位签单
年 月 日
建筑工程一切险保险合同
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