出资方居间服务合同

　　说明

　　1、本合同文本为玄武区开展家庭养老床位服务的标准文本，由玄武区民政局制定。

　　2、家庭养老床位服务机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等尽到提示义务。老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等应当审慎签订合同，在签订本合同前，要仔细阅读合同条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。

　　3、本合同文本“□”中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定。“□”中选择内容，以划√方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打×，以示删除。

　　4、在签订本合同时，当事人应根据老年人的民事行为能力、付款义务人、保证人、联系人的不同情况，将“专用条款”增加或替用至“通用条款”中。

　　5、养老服务组织、老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等可以针对本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据养老服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议。

　　6、当事人可以根据实际情况决定本合同原件的份数，并在签订合同时认真核对，以确保各份合同内容一致；在任何情况下，当事人都应当至少持有一份合同原件。

　　甲方（家庭养老床位服务机构）

　　法定代表人：职务：

　　住所：邮政编码：

　　联系电话：电子邮箱：

　　乙方（入住老年人）

　　姓名：性别：年龄：

　　居民身份证号：

　　家庭住址：

　　联系电话：电子邮箱：

　　乙方监护人

　　（属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认）

　　姓名：与乙方关系：

　　居民身份号码：

　　家庭住址：

　　联系电话：电子邮箱：

　　丙方

　　丙方作为入住老人的：

　　□付款义务人□连带责任保证人□联系人□代理人□其他

　　丙方为个人的：

　　姓名：与乙方关系：

　　居民身份号码：联系电话：

　　经常居住地地址：

　　通讯地址：邮政编码：

　　工作单位：电子邮箱：

　　丙方为单位的：

　　单位名称：

　　法定代表人（或负责人）：

　　通讯地址：邮政编码：

　　联系人：联系电话：

　　传真号码：电子邮箱：

　　通用条款

　　鉴于：

　　1、甲方是依法成立的养老服务组织，能够按照《南京市家庭养老床位试点实施办法（暂行）》（宁民规〔2019〕01号）文件要求提供个人生活照料、康复护理、医疗护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务；

　　2、乙方或乙方监护人经与甲方充分沟通、考察，自愿入住甲方提供的家庭养老床位（养老服务组织名称），接受甲方提供的专业养老服务，并向甲方支付相应费用；

　　3、乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权。

　　为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老服务组织管理办法》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。