您好，这是我们针对农村留守儿童教育问题的调查报告，谢谢您抽出时间接受我们的调查问卷。
1您家里有几个孩子
a1 b2 c3 d更多
2您平均多长时间回家一次？
a半年 b一年 c两年 d更长时间
3孩子在家由谁照顾
a自己的父母 b其它亲戚 c其它监护人
4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度
a一般 b严重 c很严重
5您对留守儿童教育现状的满意程度
a一般 b满意 c很满意
6子女是否在正规学校接受教育
a是 b否
7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算
a有 b没有
8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么
a费用 b城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响 c其它（具体是什么）
9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学
a前者 b后者
10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题
尊敬的老师你好：
这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对活力青苹团队的支持
一、选择
1. 你班上有留守儿童吗？（）
a 有 b没有
2. 留守儿童的成绩如何？（）
a 好 b 中等 c差
3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（）
a 有 b 没有
4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（）
a 有 b 没有
5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（）
a 非常担心 b 没怎么注意 c 不担心
6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？
a 请心理学专家 b 自己开导教育 c 联系家长
7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（）
a 心理健康 b 人身安全 c 生活状况
8.您对留守儿童教育现状满意程度？（）
a 非常满意 b 较好 c 一般 d 很不满意
二、问答
你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议
亲爱的同学：
你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，
就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!
一、选择
1、你家里外出打工情况？（）
a 父亲外出打工 b 母亲外出打工 c 父母都去打工
2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )
a (外)祖父母 b 亲戚 c 其他人 d 自己住
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )
a 经常有 b 偶尔有 c 几乎没有 d从来没有
4、你父母在外打工,多久回来一次? ( )
a 一个月 b半年 c一年 d.一年以上
5、平时学习上是否有困难? ( )
a 有 b 没有
6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )
a 求助老师 b 求助同学 c 求助亲戚 d 自己解决
7、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )
a自己平时不够努力 b没有老师或家长指导
c客观原因 d自己本来就不行
8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )
a承认错误,下次不再犯 b有点气愤,但只在心里想
c无所谓,听完就算 d当面顶撞,对着干
9、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )
a 很多 b 一般 c 很少 d 没有
10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )
a 变了 b 没变
11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )
a很关心 b很少关心 c不关心
12、你对现在教育现状满意吗？（）
a 非常满意 b 比较满意 c 不满意
二、问答
相对学校提什么建议？
尊敬的监护人：
你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，
就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与!
一、选择
1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？（）
a 父亲外出打工 b 母亲外出打工 c 父母都去打工
2、你是留守儿童的? ( )
a (外)祖父母 b 亲戚 c 其他人
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )
a 经常有 b 偶尔有 c 几乎没有 d从来没有
4、他父母在外打工,多久回来一次? ( )
a 一个月 b半年 c一年 d.一年以上
5、留守儿童平时学习上是否有困难? ( )
a 有 b 没有
6、如果留守儿童遇到困难,你会怎么办? ( )
a 帮忙解决 b不管，让他们自己解决， c 想管，但精力有限
7、如果孩子考试没考好,大多情况下,你会怎么办? ( )
a打骂教训 b问明原因 ，帮忙改正
c找老师，告知家长 d不管，任其发展
11、你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何？( )
a很关心 b很少关心 c不关心
12、你对现在教育现状满意吗？（）
a 非常满意 b 比较满意 c 不满意
二、问答
你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题？
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