［ ］第 号
委托人＿＿＿与＿＿＿律师事务所达成如下协议：
一、＿＿＿律师事务所指派＿＿＿律师为＿＿＿案的第＿＿＿审诉讼代理人，出庭代理。
二、委托律师代理权限；
三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向＿＿＿律师事务所缴纳委托费用＿＿＿元。
四、本委托书有效期自双方签订之日起至＿＿＿止。
五、本委托书如需变更，另行协议。
委托人： 受托方：
（签字）律师事务所（章）
年 月 日
（注：本协议书一式两份，由委托人、律师事务所各持一份。）
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