委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话
法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话
受委托人：姓名、所在律师事务所名称
现委托上述委托人在我与＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人＿＿＿＿＿的代理权限为： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托人：（签章）
年 月 日
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