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委托单位:_________
法定代表人:_________
受委托人:_________

姓名:_________

工作单位:_________

职务:_________

职称:_________
现委托上列受委托人在我单位与_________因_________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为:_________
代理人_________的代理权限为:_________
委托单位(盖章):_________      法定代表人(签字):_________     
_________年____月____日        _________年____月____日  

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