拆迁人：_________________________
法定代表人：_____________________
职务：___________________________
电话：___________________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
委托代理人：_____________________
服务单位：_______________________
地址：___________________________
职务：___________________________
电话：___________________________被拆迁人：_______________________
法定代表人：_____________________
职务：___________________________
电话：___________________________
地址：___________________________
邮编：___________________________
委托代理人：_____________________
服务单位：_______________________
地址：___________________________
职务：___________________________
电话：___________________________
拆迁人经_________批准，在_________市_________地区进行项目建设，修建_________。拆迁人遵照国务院《城市房屋拆迁管理条例》和其他法律法规的规定，于_________年_________月_________日取得_________字_________号《拆迁许可证》。双方按照批准的拆迁安置方案规定，协商订立以下协议共同遵守：
第一条 被拆除房屋现状
（一）房屋所在地点：_________区（镇）_________街道（路）_________号，房屋的总楼层数_________，房屋所在的楼层数_________，房屋的朝向_________，被拆迁房屋的区位等级为_________，房屋产权性质_________，房屋结构类型_________。
（二）红线内占地面积_________平方米，总建筑面积_________平方米，其中产权证记载建筑面积_________平方米，无产权部分面积_________，房屋产权证号_________。房屋的用途_________，其中合法建筑面积中住宅建筑面积_________平方米，营业性用房建筑面积_________平方米，办公用房建筑面积_________平方米，工业仓储类用房建筑面积_________平方米。
（三）房屋内部设施及装璜情况：
1．外墙：___________________________；
2．内墙：___________________________；
3．顶棚：___________________________；
4．地面：___________________________；
5．门窗：___________________________；
6．厨房：___________________________；
7．卫生间：_________________________；
8．阳台：___________________________；
9．电梯：___________________________；
10．其他：__________________________。
（四）房屋的附属物及构筑物情况：附属物建筑面积_________平方米，经评估计人民币：_________（￥_________）。
（五）营业性用房系沿[主干道、次干道、小街巷]。
（六）被拆除房屋[有][无]承租使用情况。被拆除房屋由_________承租使用。现房屋所有权人与承租人按以下方式解除房屋租赁关系：_________
（七）被拆除房屋[有][无]设置抵押权。被拆除房屋已被抵押给_________。现房屋所有权人与抵押权人按以下方式处理该房屋抵押权：_________
