手术室医师演讲稿

　　诸位同道好：

　　今天简介投射认同理论。

　　主要介绍四个问题：什么是投射-认同，为什么要学投射-认同，如何在临床上识别投射-认同，如何处理投射认同。

　　1、什么是投射-认同?

　　投射-认同包括两个成分，投射和认同。

　　投射，就是你把你不能接受的东西排除自己的内心世界，“投掷”到外界。

　　认同，是指一个人变得像另一个人的过程，简单的说，就是无意识的模仿。

　　这两个成分的关系是这样的：认同是投射的基础、平台，也是投射的目的。而投射就是为了完成认同这个目的。

　　通过投射-认同，你排除自己内心的某些“坏”东西，目的是让自己变成一个“好”人。如纯情少女，就是投射-认同形成的。纯情少女往往自恋，因为她觉得自己非常好，纯情少女的男朋友往往头大欲裂，因为他是个垃圾站，隔三岔五就要接受对方扔过来的坏东西。林黛玉和贾宝玉就是这样的。

　　这是比较简单的说法，现在我们要看一下比较复杂的说法。

　　投射-认同有三个作用的领域，分别叫做单元、双元、三元的投射-认同。

　　单元的投射-认同就是克莱因学派所言的投射性认同。整个过程都是在一个人自己的内心发生的，和外界的其他人没有太大关系。其实在单元的意义上投射性认同就是投射，不过它是比较原始的投射，kernberg把投射性认同和投射区分开来，在克莱因学派的人看来，这叫做画蛇添足。

　　单元的投射性认同包括这么几个步骤：

　　第一，分裂。把整个内心世界分成好的和坏的两大块;

　　第二，投射。把坏的那一块扔出去，认为它不属于自己，那么扔到什么地方去呢?有人以为是扔到了外在世界中那个母亲心里，其实并非如此，而是扔到了自己内心的一个地方，这个地方贴上个标签，叫做客体表象，那么把所有坏东西都扔掉了，打扫干净的那一块地方也插上了一个牌子，叫做“自体表象”;所以大家明白了，所以自体、客体其实并不是一个客观的、不变的东西，而都是表象而已。换句话说都是主观的。投射性认同中的投射也不是说婴儿有本事隔空传物，把他引起焦虑的肾上腺素等物质从自己大脑中扔出来，塞到他妈妈的大脑里面。而是指把内心分成两块，好的、坏的，好的那块是自体，坏的那块是客体。然后接着再分，把扔到“坏的客体”那块地里面的有些东西又拿回来，变成自体这块地里面。这样他的“心田”就有个四块地方，好自体，坏自体，好客体、坏客体。自体和客体本来就是一块地上的，所以说他们是“自体-客体”，没有那么清楚的。

　　这个分田地、划界的过程叫做分裂，这个不断打标签，把一些东西搬来搬去的过程叫做认同。认同是投射性认同的第三个步骤，婴儿必须把那些扔出去的东西回收过来，因为这些坏东西(一般是攻击性)本来就是他的东西。

　　弗洛伊德分析过孩子经常玩的一个“fort-da”游戏，就是投射性认同。

　　举个解释的例子，“你不能接受我是无能的、脆弱的这种观念，你认为无能的、脆弱的那个人是你父亲，可是同时你又的确发觉自己有能力不足的一面，所以你的结论是，你的确无能、脆弱，这是由于你父亲把他的无能、脆弱‘传染’给了你。这是你要表达的吗?”

　　这是我遇到一个把“坏自体-客体”进行投射性认同的男孩，其实他父亲很有本事，是个老总。

　　单元的投射认同比较难理解一些，因为和婴儿期的功能有关。不深入患者内心也比较难观察。

　　其中有个问题要提一下，就是为什么扔出去的东西还要回收回来呢?这是因为一方面其实“扔出去”的那些东西本来就有自己的部分，就像把脏水和孩子一起扔了，最终还是要把孩子捡回来。另一方面，投射性认同带有歪曲性，而这种歪曲性会受到现实的检验。

　　故投射性认同也不是“万法皆由心生”，和现实有一定关系。

　　双元的投射-认同就简单多了。而且也是最常见、最重要的投射-认同形式。一般搞临床的，只要知道双元的就行了。单元的更多是和发展心理学以及精神病患者有关。

　　双元投射认同涉及两个人，投射者，接收者。

　　第一步，仍然是投射者分裂内心世界，把某些坏东西分割出来。

　　第二步，仍然是投射，不过这种投射不仅仅是婴儿那种内心的过程，而是在人际关系中把这种投射表达出来。主要有六种的表现――挑剔、抱怨、嫉妒、崇拜、赞美、依赖。所以遇到别人挑剔你，抱怨你，嫉妒你，不必太愤怒;遇到别人崇拜你，赞美你，依赖你，也不必太兴奋。虽然从礼貌上还是要认同一下，或者自我攻击一番，以示谦逊。

　　第三步，认同。这时候的认同就要多说一些。首先是接收者变的像投射者所挑剔、抱怨、嫉妒的那个人，或者所崇拜、赞美、依赖的那个人。这时接收者的认同，叫做投射性反认同。然后是投射者认同接收者，他也变得像他当初投射者所挑剔、抱怨、嫉妒的那个人，或者所崇拜、赞美、依赖的那个人。如果是前者，叫做负性投射-认同，治疗同盟要出问题，如果是后者，是正性投射认同，移情性好转就是这么产生的。

　　举个例子，有位患者找我做治疗，把我狠狠赞美一通，开始报喜不报忧，虽然症状缓解，但是其实她的自卑没改善，而且也没有完成认知疗法的家庭作业，对此投射-认同解释是这样的：“在你的眼中，你只要靠近我，你的症状就可以缓解，因为你觉得我总是有一些好方法。所有好念头好方法、治疗的效果都来自我，和你没什么关系。这样我们的关系就像一个脆弱的小孩和他那无所不能的爸妈的关系。我变得越来越自恋，你却越来越自卑。你对我和对治疗的不满也不能表达出来。我担心这样下去，我会变成自恋人格障碍，你可能焦虑症倒是好了，抑郁症出现了。你有什么主意吗，我们可以怎么解决这个问题?”

　　在后面的治疗中，又有接着的解释，“所以我觉得，其实你看到的那个能力很强的我，那个能够解决很多问题的我，是你自己想要成为的人，你甚至想要成为一个自恋的人，无所不能，但是你又害怕，害怕成为这么一个人会有危险，你害怕什么呢?”

　　后来她告诉我，原来她是害怕分离。

　　三元或多元的投射-认同，其实是俄狄浦斯情结的基础，在这种关系中，对小男孩来说如此，“我和妈妈是好的，爸爸是坏的。可是我又不能没有爸爸，而且我潜意识中其实是想要变成和爸爸一样。”

　　三元关系的投射-认同一般在家庭治疗、团体治疗、督导、培训班中常见。这个问题及其复杂，放到以后讲。其过程仍然和上面类似，不过其中有第三方介入。而此第三方往往是投射的对象。对此我在一些有关投射认同和家庭、青少年的文章中提到过。

　　诸位当务之急是掌握二元的投射-认同，此过程的典型内心活动是――

　　“我好，你坏。可是你和我的关系又很亲密，我不能没有你。我和你一样坏，这太糟糕了吧。”

　　如果这个过程经过了包容等治疗手段的处理，就变成“我好，你坏。可是你和我的关系又很亲密，我不能没有你。我和你一样坏，这太糟糕了吧。……原来你认为只要坏一点无所谓，那么看来我也可以坏一点点，不过份就行。……原来你不坏，你只不过是个有好有坏的人而已，原来我也不是那么好，我也是有好有坏。那是不是我以前把你看错，也把我自己看错，也把其他人看错了?”

　　2、为什么要学投射-认同?

　　如果大家逐渐理解投射-认同，特别是单元的、发展性的投射-认同。

　　就会知道，对于个体内心来说，世界就是通过投射认同形成的。

　　所谓客体，便是一个“容物纳垢”之所，便是承受投射出来的东西。客体这个词，object,本意有反对，对立的意思，在动力学中，客体由两个成分组成，一是被投射出去的心理内容，一是外在的、客观存在的人物。

　　自体或者说，自身(self)是和客体相依存、相矛盾的另外一部分心理内容，没有客体就没有自体，没有自体就没有客体。边缘人格者经常说，“我觉得没有自我。”其实他的心理面也没有别人，什么都没有。

　　整个内心世界就是通过投射认同建立起来的。任何流派的心理治疗，只要是注重内心世界的，必然涉及到对投射认同处理。所谓无意识、原型、核心信念、自我、客体关系、俄狄浦斯情结、非理性思维，统统都是内心世界的一部分，这些东西在内心世界的建成、传播都离不开投射认同。而任何一种心理治疗，无论是深层次的、系统的精神分析，还是一般的支持性心理治疗，都会涉及到对投射认同的处理。

　　在治疗中，最常遇到的由投射认同形成的现象主要在三个方面：

　　一是治疗关系，特别是移情-反移情关系的绝大部分内容都是经由投射认同形成的。

　　移情、反移情、阻抗这些术语其实只是现象学术语，它们只描述了一些现象，并没有说明这些现象的形成机制，了解这些现象，能够让你快速的进行条件反射式的处理，但是如果你明白了这些现象背后的机制，你就可以不再追究到底有多少种移情模式，而可以更加直接快速处理，并且遇到新的、教科书上没说过的移情现象也知道该如何处理。

　　投射-认同是一种防御机制，而且是最主要的防御机制之一，其实它是所有的原始性防御机制的总称，原始理想化、分裂、否认、贬低等其他防御机制的名称不过是它的一个侧面而已，其实投射认同便是弗洛伊德所说的原始性压抑。据我所知，大家现在所学到的压抑(或者说潜抑)的概念，大部分是指神经症性的压抑，神经症性的压抑是超我认同的一个成分，而超我认同其实是建立在投射认同的基础上的。

　　二是认知偏差。绝大部分非理性思维、所有不适应的核心信念都是投射-认同的产物。

　　第三，如前所述，涉及家庭、集体、人际关系的心理治疗必然涉及投射认同。

　　换句话说，其实投射-认同的现象在临床中你几乎每天都会遇到，只不过你不知道这叫做“投射认同”，而在用其他的词语称呼它们。如果你多看一些人格障碍或者重型精神病的患者，你便可以非常清晰明确地看到投射认同的原始面貌，特别是负性投射认同的攻击性会让你感受颇深，对你的内心世界的修整重建有一定好处。

　　更重要的是，学习投射认同理论可以让你自己保持心灵平静。主要体现在以下几方面：

　　一，防治感应性精神病。

　　外科医生的职业病是胃溃疡，中学老师的职业病是下肢静脉曲张。心理医生的职业病就是感应性精神病，这实际上是大家都看得到的，不过不愿意承认罢了。就像粉尘作业的工人经常接触粉尘，难免染上硅肺。心理医生每天接触的都是抑郁、焦虑、创伤、暴力、烦恼、痛苦，其中经由投射认同和内摄认同，自然吸收了许多东西。

　　正如scharff所言，精神分析界没有深入研究内摄认同，也许是认为人们不愿意承认，其实分析师会认同患者。如果我们吸收、认同了成百上千的患者的因素，而又没有自己识别、消化、包容这些成分，轻则出现所谓的“耗竭综合征”――所谓耗竭综合征，其实就是心理医生们给自己的抑郁障碍取的别名――重则同一性混乱，乃至人格障碍。心理医生的高自杀率一直是榜上有名，相信大家早有耳闻。所以身为心理医生，必然要注意自己的心理保健。及早看到自己的心理病理成分，及时识别自己和患者的投射认同，进行处理。从事这个行业，将会改变我们的整个生活，我们的内心世界、人格特征、人际关系、生活方式必然会被这个行业改变。

　　二，调节自己的内心世界特别是人际关系。

　　即便你不做这个行业，投射认同仍然会在你生活中无处不见，特别是在亲密关系中，如亲子关系，夫妻关系，朋友关系中。这些关系中的狂喜和暴怒，热爱和嫉妒，冷漠和贪恋基本上都和投射认同有些关系。有时候是你对别人投射，有时候是别人对你投射。

　　中国人就是靠拉关系吃饭的。这里所谓“拉关系”不是指财物贿赂，而是“情感贿赂”，你总不希望自己的人际关系中太多冲突和烦难吧，那就要学会如何把投射认同转变成理解和包容。

　　总之，构建和谐社会就要处理分裂和投射认同。

　　3、如何在临床上识别投射-认同?

　　最简单迅速识别投射认同的方法就是觉知自己的反移情，一般来说，和投射-认同相联系的反移情的反应有以下这么一些：

　　(1)感觉自己的“心乱了”，比较焦虑或者抑郁，而且比较难调整过来。而这并不是你工作的常态。

　　(2)使用过多的、无效的“改变技术”，如解释、认知辩论等。虽然屡次尝试无效，患者不接受，仍然乐此不疲。和患者在“较劲”，而不是治疗。

　　(3)和患者建立了非常牢固的同盟，但是不是“治疗同盟”。没有治疗目标，出现了很多突破治疗界限的征兆。如经常问候、互送礼物、游说对方亲属根据患者的需求无条件改变等。

　　(4)拯救幻想。这是治疗师色情性反移情的前兆，对性创伤患者容易出现。

　　(5)过多的、无效的、时机不恰当的自我流露。甚至要求患者理解自己。

　　(6)无效的安慰，却仍然坚持。害怕使用改变性技术，或者本来使用改变性技术已经有效，因为患者抱怨自己“冷漠、不理解”就突然转变成全面的安慰。

　　(7)对患者充满抱怨和恐惧，巴不得他不要来做治疗。他来了又高兴，想要“再试一次”。

　　(8)没有现实依据突然心血来潮地提出转诊或结束治疗。

　　其他还有很多现象，不能一一列举。

　　如果你识别、反思反移情的能力还不够，也可以从患者的反应来了解投射认同，比如患者有以下情况要注意投射认同的可能性：

　　(1)思维走极端;

　　(2)付诸行动，治疗同盟被破坏;

　　(3)对治疗师的理想化和贬低，缺乏现实依据;

　　(4)对自己生活的现实问题视而不见;

　　(5)人格障碍、精神病患者，摄食障碍，复合性创伤，多个心理疾病共病患者的投射认同往往在治疗早期就出现;单纯的神经症患者往往在移情好转、治疗后期出现投射认同。

　　(6)生活中重要人际关系中充满冲突，治疗关系却“看上去很美”。

　　(7)连续的噩梦或者睡眠障碍。

　　(8)督导此案例时，督导组出现两极分化。如一派觉得此人正常，另一派觉得是很严重的案例。而这不是督导组的常态。

　　当然了，如果你对理论比较精熟，也可以直接只记忆理论要点，没必要记忆这些现象，现象是无穷无尽的。从理论上来说，投射认同现象往往有四大特点：

　　(1)分裂的认知模式;

　　(2)对分离情景的高度敏感;

　　(3)控制性;

　　(4)强烈的焦虑情绪。

　　和边缘人格差不多，其实边缘人格的内心世界主要就是通过投射认同建立起来的。

　　4、如何处理投射认同?

　　处理投射认同分为两个部分，一个部分是态度，一个部分是技术。

　　当然态度是技术的基础，可以说是最基本的技术。

　　处理投射认同的态度是参与观察者的态度。确切地说，是“正念着的共情”。也就是不排斥任何体验、感觉、想法，对任何体验感觉想法平等对待，不加上价值判断，同时专注地参与投射认同的包容过程。

　　除此以外，态度中还包括对患者的医生的慈爱和温暖。

　　上述态度其实是长期的人格修养，主要通过接受个人分析，长期接受培训，自我进行正念训练和慈心观想等技术来完成。

　　技术方面主要是接受技术和改变技术两大组技术对患者。

　　接受技术中包括了全套的正念训练。以及森田技术等。

　　改变技术主要是精神分析的分析技术和认知疗法的一些技术。

　　对投射认同的分析性技术，包括四个方面：(1)对投射认同目的的解释;(2)对投射认同的焦虑情绪的命名、符号化;(3)对投射性幻想的分析和对分裂的认知模式的分析;(4)对认同的分析。(5)对冲突模式的分析。

　　每个分析的过程我们知道，根据greenson的模式，分为澄清、质对、解释三个步骤。

　　上述五个方面的解释，特别3、4、5分别遵循下述原则：1首先“此时此地场景中”进行解释，然后进行历史性解释，也就是病因学解释。2精确解释，就是针对细节解释。

　　具体的解释技术有：沉默的反移情解释，矛盾现实性的解释，此时此地的解释，自我流露式解释，“发声”解释，改观解释，展示性解释，示范作用的解释等等。

　　这些具体的技术的操作有待以后找机会再讲。其实很多内容在我以前讲的《精神分析实践》中有关精神分析解释学的部分已经讲过。

　　举个例子，有位患者在治疗中后期说他每次来做治疗就紧张，首先澄清，具体是什么样的紧张感觉?是见到医生紧张，还是一到医院就紧张，这种紧张在生活中其他领域出现过吗?这种紧张具体的感觉是什么。患者说，一见到医生就紧张，觉得医生很了不起，什么都知道，很博学，而且不是见到他的治疗师如此，见到其他治疗师也如此，觉得自己很自卑，很浅薄。离医生相差很远，现在不想来做治疗了，想要结束。这时候作为治疗师的我，首先的反移情反应是自恋，很得意，然后突然就变得很担心，因为他说不想做治疗了，从而进行解释，“你感觉到很紧张，因为在你看来，我和你是不同的两类人，我是博学多才的，很有价值的，而你是知识很少的，没有价值的。对你来说，我们俩的关系是矛盾的，只有一个人可以留在这个治疗室里面。要么是那个糟糕的你，要么是那个完美的我。我觉得你看到的那个我其实不是真正的我，我并不是什么都知道，你看到的我其实你想要成为又成为不了的那个人，有很高的学历，万众敬仰的人。你很恨这个理想的、不切实际的人，同时你又很需要他。……你觉得呢，你的看法是什么?”然后患者就回想到他的母亲对他的期望，接着就可以进行病因学解释。

　　投射认同的解释很费力，需要很长时间，而且完整的解释几乎是不可能在一次治疗中完全进行的。除非你野蛮分析。