拆迁人（以下简称甲方）：
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被拆迁人（以下简称乙方）：
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房屋承租人（使用人）（以下简称丙方）：
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甲方因________________建设需要，经批准取得_________号《房屋拆迁许可证》，根据《城市房屋拆迁管理条例》、《安徽省城市房屋拆迁管理办法》及___________等规定，对乙方的房屋进行拆迁，甲、乙、丙_____方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋拆迁补偿安置达成如下协议：
第一条 被拆除房屋现状
（一）房屋所在地点_________，建筑面积__________平方米（其中有证建筑面积________平方米，房屋使用面积___________，房屋产权证号_________），房屋的用途_________，房屋的产权性质_______，房屋的结构_________，房屋的总楼层数__________，房屋所在的楼层数___________，房屋的朝向______________。
（二）房屋内部设施及装潢情况：
（三）房屋的附属物及构筑物情况：
（四）机械设备情况：
第二条 乙方或丙方基本情况
（一）被拆除房屋为住宅时：
1、乙方有正式户口________人（其中常住人口_________人），分别是（姓名、性别、年龄、与户主关系等）。
2、丙方有正式户口_________人，分别是（姓名、性别、年龄、与户主关系等）：____________________________________________。
（二）被拆除房屋是非住宅时：
1、乙方情况：_________________________________
2、丙方情况：_________________________________
第三条 房屋拆迁补偿选择第________种方式：
1、货币补偿。2、房屋产权调换。
第四条 被拆迁房屋的货币补偿方式
（一）货币补偿金额的确定选择第_________种方式：
1、根据当地政府公布的货币补偿基准价由当事人协商确定价格。
2、根据当事人共同推荐的评估机构评估的市场价格确定。
3、当事人对评估机构的选定意见不统一时，按房屋拆迁管理部门确定的评估机构评估的市场评估价确定。
4、当事人约定的其他作价方式。
（二）房屋装潢作价方式：________________________________
（三）被拆迁房屋补偿金额:_______________________________
1、房屋货币补偿金额。被拆迁房屋建筑面积__________平方米，按建筑面积每平方米_________元计价，小计____________元。
2、装潢补偿金额___________元（若房屋货币补偿金额含装潢补偿，此项可不另行计算）。
3、附属物及构筑物补偿金额____________元。
以上三项合计补偿金额________________元。
（四）房屋货币补偿的币种 __________，补偿金额由甲方于______年_____月_____日前支付给乙方，支付方式：_______________________。
（五）实行货币补偿的，甲方对丙方不再承担安置责任，由乙方对丙方进行安置。
第五条 房屋产权调换补偿方式
（一）甲方提供位于_________________，结构____________，用途_____________，房屋号_________，建筑面积_________平方米的现房、期房，产权调换房屋的楼层、房号的确定方法： ___________________________________________________ 。
