人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险暂行条款

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　　┃附加险投保单号码│no：┃

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　　┃附加险保险单号码│no：┃

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　　公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。

　　□体检　□免体检

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　　┃第一部分　┃

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　　┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）　 ┃

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　　┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃

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　　┃2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：　年　月 日┃

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　　┃年龄：　民族：　未婚□已婚□职业：　职业编码：┃

　　┃　（此内容由本公司人员填写）　┃

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　　┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　┃

　　┃电话号码（宅）：　（办）：　邮编：□□□□□□□　┃

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　　┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。　┃

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　　┃3．投保人姓名：　身份证号码：□□□性别：出生日期：　年　月　日　 ┃

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　　┃年龄：　民族：　未婚□已婚□职业：　职业编码：┃

　　┃　（此内容由本公司人员填写）　┃

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　　┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　┃

　　┃电话号码（宅）：　（办）：与被保险人关系：　邮编：□□□□□□□　┃

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　　┃4．受益人姓名　 │性别　│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃

　　┃│　│　│人关系　││││┃

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　　┃│　│　│││││┃

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　　┃│　│　│││││┃

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　　┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　┃

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　　┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃

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　　┃（1）意外伤害保险特约　□ │││　┃

　　┃（2）附加意外伤害医疗保险特约　□ │││　┃

　　┃①意外伤害医疗保险金　 □ │││　┃

　　┃②意外伤害医疗津贴 □ │││　┃

　　┃（3）附加豁免保险费特约□ │││　┃

　　┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约　□ │││　┃

　　┃（5）　□ │││　┃

　　┃（6）　□ │││　┃

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　　┃6．保险费合计人民币（大写）：　￥（） ┃

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　　┃7．付款方式：现金□　支票□　自动转帐□　自行交纳□　 ┃

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　　┃8．特别约定　 ┃

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　　┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。　┃

　　┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。　┃

　　┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”　┃

　　┃项下的告知事项。　┃

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　　┃　关于被保险人│关于投保人┃

　　┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃

　　┃2．过去二年平均年收入元。 │2．过去二年平均年收入元。 ┃

　　┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃

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　　┃　关于被保险人│关于投保人┃

　　┃ 是　否　 │是　否┃

　　┃4．是否从事过现职业以外的职业？　□　□　 │□　□┃

　　┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣　□　□　 │□　□┃

　　┃6．有无机动车驾驶证？□　□　 │□　□┃

　　┃7．是否需经常驾驶摩托车？□　□　 │□　□┃

　　┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？　□　□　 │□　□┃

　　┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、　□　□　 │□　□┃

　　┃延迟或要求加收保险费？│　┃

　　┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?　□　□　 │□　□┃

　　┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□　□　 │□　□┃

　　┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。　□　□　 │□　□┃

　　┃　于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│　┃

　　┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒□　□　 │□　□┃

　　┃（种类），＿＿＿（数量）。│　┃

　　┃12．最近健康状况　│　┃

　　┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在　□　□　 │□　□┃

　　┃需施行手术的疾病？│　┃

　　┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治　□　□　 │□　□┃

　　┃疗？是否住院或手术？　│　┃

　　┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲　□　□　 │□　□┃

　　┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？　│　┃

　　┃13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？　 □　□　 │□　□┃

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　　┃14．过去10年内是否患有下列疾病？　│　┃

　　┃　（1）冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病　肺源性心脏病 □　□│□　□┃

　　┃先天性心脏病　心肌病　高血压　│　┃

　　┃　（2）脑出血　脑梗塞　珠网膜下腔出血　脑动脉硬化　癫　 □　□│□　□┃

　　┃痫　精神病　酒精中毒　│　┃

　　┃　（3）哮喘　慢性支气管炎　支气管扩张症　肺气肿　肺结　 □　□│□　□┃

　　┃核│　┃

　　┃　（4）萎缩性胃炎　溃疡病　溃疡性结肠炎　胰腺炎　肝炎　 □　□│□　□┃

　　┃肝硬变　胆石症　胆襄炎│　┃

　　┃　（5）肾炎　肾功能不全　路结石 □　□│□　□┃

　　┃　（6）白内障　视网膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎 □　□│□　□┃

　　┃　（7）癌　内芽肿　白血病　肿瘤　息肉　先天性疾病　 □　□│□　□┃

　　┃遗传性疾病　地方病│　┃

　　┃　（8）糖尿病　胶原性疾病　贫血症　紫癜病　甲状腺病 □　□│□　□┃

　　┃风湿病　药物过敏　职业病　│　┃

　　┃艾滋病　hiv抗体阳性　乙肝病毒携带　椎间盘突出　 □　□│□　□┃

　　┃疝　肛门疾病　阑尾炎　│　┃

　　┃　（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？ □　□│□　□┃

　　┃15．过去5年内是否接受过以下检查？ │　┃

　　┃　x光　心电图　b超　ct　核磁共振　活体组织检查　□　□│□　□┃

　　┃尿液检查　血液检查　眼底检查　│　┃

　　┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│　┃

　　┃　（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍　 □　□│□　□┃

　　┃　（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和　 □　□│□　□┃

　　┃功能障碍　│　┃

　　┃17．16岁以上女性：│　┃

　　┃　目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。□　□│□　□┃

　　┃　过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 □　□│□　□┃

　　┃等妇科疾病？　│　┃

　　┃　是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□　□│□　□┃

　　┃18．直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、│　┃

　　┃糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、　□　□│□　□┃

　　┃精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、　│　┃

　　┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？　 │　┃

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　　┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃

　　┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。　┃

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　　┃声明与授权：　┃

　　┃　1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 ┃

　　┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃

　　┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。┃

　　┃　2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院 ┃

　　┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃

　　┃影印本也同样有效。┃

　　┃　┃

　　┃被保险人（签名）　投保人（签名）投保申请日期　年月日　┃

　　┃　┃

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　　┃业务员　代码　营业部　经理┃

　　┃　┃

　　┃　┃

　　┃公司批注专用　┃

　　┃　┃

　　┃　┃

　　┃年　月　日┃

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