┌────┬─────────────────────────────┐
│证券种类│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│数量│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│指定价格│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│预存金额│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│现 定 期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│限期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│备考│ │
└────┴─────────────────────────────┘
委托者（签章）：_________
地址：_________
_________年____月____日
