no 检测目的
[ ]了解产品性能 [ ]质量检查 [ ]产品认证型式试验 [ ]
第
一
联
（白）
委
托
单
位
第
二
联
（红）
检
测
机
构
检测依据
检测方法
[ ]标准 [ ]非标准
检测项目与技术要求
注：灯具光度测试请提供如下参数：额定光通量，安装场所，照射距离，工作面高度，悬吊长度等
样品信息
样品名称
型号规格
额定电压(v)
额定功率(w)
额定频率(hz)
额定电流(a)
注册商标
样品数量
光源种类
镇流器种类
[ ]电感 [ ]电子
样品类别/等级
( )类，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆标志( )
提供的资料
[ ]说明书 [ ]图纸 [ ]产品标准 [ ]材料清单
其他信息
附件
制造单位信息
名称
联系人
地址
邮编
电话
传真
样品取回方式
[ ]自取 [ ]放弃 [ ]邮寄
[ ](航空/轮船/火车/汽车)托运
检测报告结论
[ ]总结论 [ ]单项结论 [ ]实测数据
[ ]评价与说明 [ ]不确定度评价
检测报告获取方式与时间
[ ]自取 [ ]邮寄 [ ]快递 [ ]电子传送；
工作日( )
以上表格内的信息由乙方(委托方)填写
接样方式
[ ]送样 [ ]实验室带回 [ ]邮寄到样 [ ]托运到样
样品状况
第
三
联
（黄）
留
存
分包检测项目
检测费
￥ 元 大写：
甲，乙双方经友好协商，达成如下约定：①本合同经双方签字，并且自到款，到样(包括测光夹具等试验所需附件)之日起生效。②计算交付天数时应扣除试验中断天数。③甲乙双方必须认真履行本合同中所有约定的各项条款，任何一方如有不尽责任而造成的经济损失，由违约方承担，另一方有权提出终止本合同。④检测结束，乙方在领取检测报告时一般应同时取回样品，逾期三周不来领取样品将被视作放弃。⑤甲方应保护检测样品的技术专利权，保守其技术秘密。⑥本合同不受不可抗力因素的约束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)执一份，甲方 份(检测机构)执二。
甲方(检测机构)
名称：
乙方(委托方)
名称：
地址： 邮编：
电话： 传真：
地址：
e-mail： 网址：www
邮编
帐户名称：
电话： 传真：
开户银行：
e-mail：
帐 号：
网址：
经办人：
经办人：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
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