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│被保险人: │
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│保险期限:个月自至中午12时正 │
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│保险财产地址: │
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│保险财产占用性质: │
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│保险费: 费率:│
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│ 项 目 号│ 保险财产名称 │保险金额│每次事故免赔额│
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││││ │
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│ 如填写不下,请另附清单。 │
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│总保险金额:│
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│备注: │
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││
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××保险公司
日期________于__________________
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