编号：＿＿＿＿
我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：
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│被保险人│
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│ 标记或发票号码│保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │
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│││ ││ │
│││ ││ │
│││ ││ │
│││ ││ │
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│运输工具│ │约 启│赔款偿│ │
││ │ 年 月 日 │ │ │
│(及转载工具)│ │于 运│付地点│ │
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│运输路线│ │转载││
││自经到│地点││
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│ 要保险别：基本险附加险别基本险费率‰附加险费率 ‰│
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│ │投保单位签章│
│ ││
│ ││
│ ││
│ │年 月 日 │
│ ││
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