货物于_________月_________日集中于：_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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│ 船 名 │ │航次 │ │起运港 │到达港│ ││ │
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│第一接转船名│ │航次 │ │第一换││到达日期│收货人│
││ │ │ │装港 │││ │
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│第二接转船名│ │航次 │ │第二换││（承运人│签章 │
││ │ │ │装港 ││章） │ │
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│ │全 称│ │ │全 称│ ││
│ ├───┼───────┤ ├───┼─────┤应收费用│
│托│地址、│ │收│地址、│ ││
│运│电话 │ │货│电话 │ ││
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│ │银行、│ │ │银行、│ ││第│第│第│
│ │帐号 │ │ │帐号 │ │项目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ ││段│段│段│
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││││││托运人确定│计费重量│运费│ │ │ │
│││││├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│││││││体积│重││装 │ │ │ │
│发货│货名│件数│包装│价值││长 │量││换装│ │ │ │
│符号│││││重量│、宽│ │体积││ │ │ │
││││││吨 │、高│吨│m3 │船费│ │ │ │
││││││││ │││ │ │ │
│││││││ m │ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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││││││││ │││ │ │ │
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│ 合 计 ││││││ │││ │ │ │
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│运到期限 │托运人│合计│ │
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│││ │核算│ │
│││公章 月 日 │员 │ │
│特事│├───────┼──┼─────┤
│约项││承运日期 │复核│ │
│││ （起运港承运│员 │ │
│││ 人章） ││ │
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