拔牙手术协议书

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　一、诊断：

　　1．晨僵至少1小时／天，病程至少6周。

　　2．3个或3个以上关节肿胀。

　　3．对称性关节肿胀。

　　4．腕，掌指，近端指间关节肿胀。

　　5．类风湿结节。

　　6．手指关节x线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。

　　7．类风湿因子阳性。

　　以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。

　　二、乙方承诺事项：

　　须是确诊的类风湿患者。（向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历）

　　须按甲方规定的治疗方案进行正规服药，治疗。

　　乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况，接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。

　　预防并积极治疗感染，预防感冒。

　　非恶性类风湿关节炎。

　　三、甲方承诺事项：

　　疗效评定：按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级：i．临床治愈；ii．显效（控制）；iii．缓解（有效）；iv．无效。

　　按临床病理分期：第一期（滑膜炎期）病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，达到临床治愈标准。第二期（血管翳形成期）病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。第三期（纤维化或硬化期）病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。

　　按临床分期：急性期病人，通过_________治疗二年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，功能活动恢复，自觉症状消失，到临床治愈标准。亚急性期病人，通过_________治疗三年，疼痛，晨僵，肿胀症状消失，自觉症状消失，功能活动恢复，病情稳定，达到控制（显效）标准。慢性期病人，通过_________治疗四年，自觉症状消失，功能活动改善，好转，病情稳定，生活质量提高，达到缓解标准。

　　承诺临床治愈，但治疗后只达到显效（控制）标准的，继续为其治疗，治疗费用按60％收取，直至达到承诺标准；承诺临床治愈治疗后只达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。

　　承诺显效（控制）达到缓解（有效）标准的，继续为其治疗，治疗费用按50％收取，直至达到承诺标准。承诺显效（控制）而治疗无效的，继续为其治疗，免收治疗费用，直至达到承诺标准。

　　四、乙方故意隐瞒，虚构病情，达到预期效果后，故意谎称未达到治疗效果的，甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者，乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。

　　五、本协议一式二份，签字后生效。

　　甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

　　代表（签字）：_________代表（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日