食堂承包经营是高校后勤社会化改革后,很多高校采用的食堂经营模式。对于食堂承包协议你了解多少呢?以下是小编为大家整理的简单版食堂承包协议最新6篇,感谢您的阅读。
简单版食堂承包协议1
甲方:
乙方:
为了把食堂进一步市场化、社会化,使其更加完善,更好地为师生提供优质的服务。现甲乙双方就食堂承包事宜达成如下共识:
承包方式:全包
承包期限:
一、 甲方履行的职责:
1、提供现有的食堂场所、用具给乙方,不收任何费用。
2、甲方对现有食堂进行安全维修,通水、通电。
3、甲方对乙方乙方承包的食堂进行宏观管理,维持用膳秩序。
4、食堂《卫生许可证》由甲方负责办理。从事人员体检费由乙方负责。
5、尽量动员住宿生在校内用餐,禁止外来商贩在校内出售饭菜和早点。
6、教学日如有变动,甲方必须提前通知乙方。(突发情况除外)
二、 乙方履行的职责:
1、持有县卫生防疫站签发的《健康体检合格证》。
2、自愿参与承包,签订合同时一次性向学校交纳押金3000元。
3、保证师生(含初三补课,以下都包含)三餐按时用膳,早餐供应稀饭、早点,中晚餐提供米饭,确保师生每餐的饭量供应,不以任何理由少弄或不弄、出现向学生出售其他代替食物现象。
4、饭菜保质保量,让学生吃好吃饱,对师生、家长反映的正确意见和建议作出合理的解答,并做出改正。
5、供应物美价廉、可口的饭菜吸引学生在校园内用膳。价格不得高于市场价格。不得运用非法的手段强制学生在校内用膳,更不得出售变质腐烂的饭菜和早点,否则承担由此引起的一切费用和责任。
6、要妥善保管大米,控制库存量,防止大米发霉、生虫,尽量少吃或不吃生虫的大米做的饭,做到每学期清仓一次。
7、负责饭卡的印刷、剪、清点和水票的发放,学生称米收取每市斤0.5元的饭卡工本费。
8、每天提供学生饮用水一瓶,保足学生早晚生活用温水,饮用水可收取每瓶0.3元/小瓶、0.5元/大瓶。
9、承担食堂燃料及学校承担维修以外的其他用具维修、添置。
10、 甲方提供给乙方食堂场地后,内部设施改建经甲方同意方案后由乙方投资,甲方不提供任何费用。
11、 承担除《卫生许可证》以外其他工商、税务等部门收取的一切费用和由于管理不善导致有关部门所做的处罚,并在甲方指导下改进。
12、 不得在校园内饲养家畜、家禽,更不得以任何理由组织学生参与有关食堂的经营活动或变相经营以及搬运物品等劳动行为。
13、 自收自支,自负盈亏,在合同期满前,不能因为内部管理不善影响学校正常工作,否则应自行退出承包方,相应的押金不退,同时追究相应的责任。
14、 乙方不得向学生出售烟酒,不得违反学校的作息时间任意开饭,容留学生看电视、购物,不得向学生赊账,不在校园内出售零食。
15、 乙方向学生提供的有废除物的食品,如快餐盒、一次性筷子等,由乙方回收处理,食堂及周边卫生由乙方负责打扫并保持清洁。
16、 购买油、盐、酱、醋等材料要有厂家的合格证。
17、 关心爱护学生,爱护学校公共财产,与学校共同承担维护学校安定、师生利益的责任。
本协议一式两份,双方各持有一份,签字有效。以上内容双方必须遵守,单方不得违约。否则承担相应的责任。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
简单版食堂承包协议2
甲方: (以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
甲、乙双方经过多次共同商讨、洽谈,甲方决定将工厂食堂承包给乙方经营,由乙方为甲方提供膳食及服务。双方本着公平、自愿、互惠互利的原则达成下列之协议事项:
一、经营方式
1、由甲方提供经营和服务的场地,食堂员工宿舍、供乙方使用,食堂设备有如下两种方案:
方案一:食堂设备由甲方将厨房设备清单交乙方签字盖章确认后双方各执一份,经营期间乙方负责厨房厨具更新或维修,费用自理.但合同期满乙方按清单交还设备,如有损坏或遗失按市场折旧添补。
方案二:食堂设备由乙方负责投资,合同期限五年。期间双方若终止合作,甲方必须购买乙方投资的厨房设备,按每年折旧20%计算,合作期满后设备归甲方所有。乙方将厨房设备清单交甲方签字盖章认可后双方各执一份,经营期间乙方负责厨具更新或维修,费用处理。
2、由乙方按照双方约定的每周菜谱标准和承诺之服务要求实行自负盈亏的经营和管理。
二、结算方式
1、由甲方以工人每人 元/天,职员每人 元/天的伙食费标准,以现金方式每月10日前结付上月伙食费给乙方,如、逾期未付伙食费,甲方应向乙方支付3%的滞纳金。(如需发票,税金由贵厂承担)。
三、双方的责任
1、甲方责任
⑴甲方每天18:00前将第二天的就餐人数以联络单的方式报给乙方,乙方按甲方所报人数准备饭菜,并按报餐人数与甲方结算餐费。注:(如属甲方
原因未能及时将就餐人数通知乙方,造成乙方不能按时做好食堂就餐的充分准备,从而影响甲方生产,其责任应由甲方自己承担)。
⑵甲方负责协助维护食堂的就餐秩序。
2、乙方责任
⑴乙方在甲方规定的场所内,严格按照甲方的要求和规定的标准为员工供应可口的饭菜确保所采购粮油、蔬菜、调味品等原材料卫生符合国家标准。
⑵负责厨房范围内的环境卫生,餐厅内清洁及消毒工作。
⑶乙方食堂工作人员须接受甲方监督,并遵守甲方厂纪厂规。
⑷乙方厨房工作人员应持有效健康证书,并每年定期进行健康检查,向甲方提供健康证明复印件。上班时应穿工衣、戴工帽,打菜时应戴口罩。
⑸乙方厨房工作人员意外事故,其法律责任和经济责任概由乙方自行负责。
⑹乙方应对员工提出的意见积极做出改善。
⑺乙方定期对食堂进行全面消毒除四害“蚊、老鼠、蟑螂、苍蝇”等,且要做好记录。
⑻乙方每周六提交下星期菜谱供甲方审核,批准后由乙方公布实施。
⑼乙方负责每天做好24小时菜的留样工作,如出现食堂集体食物中毒事件,经政府职能部门鉴定,属乙方责任,乙方必须承担全部责任。
四、伙食费分布情况
1、员工餐每人 元/天:早餐 元,有稀饭、榨菜、咸菜、馒头、米(河)粉汤、面汤等品种换着吃。中晚餐各 元,共 菜 汤(根据厂方需求分川菜、粤菜等供员工选择), 荤 素,由员工选 荤 素。
2、职员餐每人 元/天,早餐 元,有皮蛋瘦肉粥、扬州炒饭、肉丝面及面点等轮换供应,中晚餐各 元,从 菜 汤中选 _____菜 汤, 荤 素。
3、夜宵临时决定人数,费用按 元/人另计。甲方在当晚18:00前提供夜宵人数作为乙方与甲方结算依据。
4、夜宵临时决定,费用按_______元/人另计。甲方在当晚18﹕00前提供的实际夜宵,并安实际报餐人数与甲方结算餐费。
五、合同终止及违约责任
1、若因甲方不能按约定之期限付款给乙方,而且已超过本合约之约定的最大期限,甲方还没有书面付款承诺行动时,乙方有权拒绝提供本合约书约定之相关事项和服务,因此而造成的甲方损失乙方不负担责任,乙方有权采取措施追回甲方欠款并按日3‰,计收滞纳金.
2、市场主要原材料价格持续上涨达一个月不能下调(以媒体公布为准,上涨幅度达到10%)时,乙方以书面报告形式向甲方提出书面伙食费调整申请,若甲方未能根据市场实际情况做出相应调整,乙方有权单方面终止合同。
3、乙方保证厨房的卫生和质量符合合同规定,
4、甲方违反本合同第二项第一节结算方式,乙方有权终止合同.
5、甲乙双方终止合同必须经过双方同意或是合同到期。无论何种情况终止合同(以终止合同前一个月的伙食费为标准):单方面无故终止合同,毁约方必须向对方赔偿一个月伙食费(以终止合同前一个月伙食费标准)。
六、本合同从 年 月 日至 年 月 日有效期为年。逾期双方无异议则自动顺延。
七、本合同一式正本两份,甲乙双方各执一份自双方签字盖章之日起即时生效,具有同等法律效力。
八、签约生效后,即具有法律效力,签约双方须严格遵守国家的相关法律法规,切实执行合同各条款。
九、附件:双方盖章确认的以下文件是本合同不可分割的部分。
1、食堂设备清单
十、本合同未尽事宜,由甲乙双方协商解决,如协商未果,则提交深圳仲裁委员会仲裁解决。
十一、双方确认签署并(盖章):
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
简单版食堂承包协议3
一、签定协议双方:
甲方:乙方:(身份证号: )
二、协议内容及用途:
乙方使用甲方食堂,用于医院的饮食服务工作。
三、协议条件:
1、甲方向乙方提供食堂用房。
2、甲方为乙方免费提供经营用水和用电。
3、乙方每一季度向甲方交纳费用10000元。协议签订之日起生效。
4、乙方负责职工饮食供应,保证每日三餐按时开饭。
5、乙方负责医院组织大型活动和节假日职工聚餐等情况的饮食供应及环境。 在小区 居住的人员的就餐、实习生的就餐和因工需要不能按时吃饭的工作人员就餐
6、甲方提供24小时热水。
7、乙方承包期满后,如不继续承包,剩余的主副食品由乙方自行解决。
8、如机械、用具出现故障,修理费用由乙方自行解决。物品如有损坏,乙方需照价赔 偿。
9、乙方不得在楼下使用煤气罐,不得随意改动食堂内原由设施,如有损坏,乙方需 照价赔偿。
10、乙方的饮食工作必须符合食品卫生法,食堂工作人员必须体检合格后方可上岗。
11、承包期满,清点物资,如有丢失或损坏,由乙方负责照价赔偿。
12、乙方要注意安全,采取必要的安全措施,防水、防火、防盗等。
四、违约条款
1、承包期未满而单方无故终止合同,违约方向对方付违约金1000元。
2、单方违反承包条件,经对方指正仍不改正时为单方违约,违约者向对方付 违约金1000元,合同作废。
3、如食堂无稳定客源,导致食堂不能经营下去,提前1一个月协商达成一致后 无违约金
五、本协议有效期为壹年(20_年3月1日----- 20_年3月1日)。
六、本协议和物资清单一式两份,双方各执一份。
七、签定本协议后,以前签定的协议同时作废。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
简单版食堂承包协议4
发包方(以下简称“甲方”):
承包方(以下简称“乙方”):
为对食堂进行综合管理,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国食品卫生法》及其相关法律、法规,经甲、乙双方友好协商,特订立本合同。
一、承包方式、承包期限
1.乙方须按甲方的管理制度、管理要求及《中华人民共和国食品卫生法》等相关标准、规范的要求,结合乙方的管理方式,实施对甲方的职工餐厅的承包经营及管理工作。
2.乙方采取自负盈亏的承包经营方式。
3.在本合同期限内,甲方负责提供餐厅场地、厨房设备等固定资产及部分能源供应。乙方承担液化气费用及水、电、气的超支费用(超支费用的计算方法由甲乙双方另行约定,该费用以本合同生效时当月实际费用为计算起点)及餐具、厨房器具等消耗品的相关费用。
4.承包期限:从____年____月____日至____年____月____日止。
二、配餐标准和质量要求
1.员工就餐标准为每餐 元,以 形式供应,且每天须有面点供应。每天每餐菜色品种不少于 个。每份饭菜为 。菜量为每份 克、副菜每份 克、蔬菜每份 克、米饭(面)每份 克。
2.每周由乙方厨师长和营养师根据营养餐的要求和季节变化安排菜谱。乙方保证一周内每餐菜色不同样,并注意菜色的搭配和营养价值,每周 之前向甲方提交下周菜谱,并将该菜谱在餐厅内张榜公布。
3.乙方供应的食品做到色、香、味俱佳,并要严格把关保证食品卫生安全;每餐饭菜不得隔顿、隔夜供应,杜绝食品卫生安全事故的源头,严防sars、禽流感等病毒的危害,把好食品卫生安全关。
4.乙方每月底 日内向甲方提交一份上月成本盈亏报表、每季度的最后一个月底 内向甲方提供本季度盈亏报表,以便甲方监督检查乙方所供应的伙食的成本(该成本仅包括乙方提供的食物)。
三、卫生标准
1.乙方严格按《中华人民共和国食品卫生法》及甲方的管理要求开展工作。
2.乙方对厨房、餐厅内外卫生实行落手清,并进行“每天一小扫、一周一大扫”,以保持厨房、餐厅内外场地、炊具、工作台、器皿及餐厅玻璃窗清洁明亮。
3.乙方对食品加工严格按《中华人民共和国食品卫生法》及其相关规定执行,熟食品每天、每顿、每种均要留样,并定期抽样化验,杜绝食品中毒等不安全事件发生。
4.乙方对炊具、盛具清洗时实行一洗、二刷、三冲洗、四消毒,以符合国家、上海市及甲方的卫生要求。
5.乙方所有工作人员必须持有健康证、身份证、临时户口暂住证上岗;炊事人员一律做到“三白、四勤”,供应饭菜时使用一次性手套并穿好上岗服。
6.甲方不定期组织人员对食堂进行监督检查;乙方对监督检查要积极配合,对检查结果要及时回复,并于检查结果发出后的 日内制定出整改措施。
四、甲方对乙方的服务要求
1.乙方人员在供餐时要和气、热情、耐心。就餐人员提出的合理要求乙方要即时办好,不得推诿。
2.乙方保证准时开饭,按时结束(具体开饭时间按甲方的作息时间而定),并按甲方要求及时保证加班、夜班员工的用餐。
3.乙方有关人员须经常到现场听取就餐人员及甲方有关领导的意见,参加由甲方工会组织的座谈会及满意率测评活动。乙方主管领导也要定期到其承包的餐厅进行检查,并听取意见。乙方须根据测评意见及反馈的情况及时整改不断提高服务质量。如果 ,甲方有权解除本合同。
五、安全责任
1.乙方必须严格按国家及甲方的安全操作规程进行操作,如由于违反操作规程而产生的事故,由乙方承担相应责任。
2.乙方不得随意动用明火,要有专人负责操作对液化气站,无关人员不能随意进出,操作者必须按国家及甲方有关液化气站操作制度进行操作。
3.甲方备好必要的消防器材,由甲方定期派人对消防器材进行检查以防失效。
4.乙方岗位员工应加强自我保护意识。
5.乙方由于违章操作所造成的工伤等由乙方负责。
6.乙方人员在甲方区域活动、工作时,应严格遵守甲方规章制度。对违反甲方规章制度的乙方人员,甲方有权拒绝其进入甲方公司;
7.乙方工作人员在甲方工作时如有违反国家法律、法规之现象,甲、乙双方均有权将其移交国家有关部门处理。
8.乙方人员在甲方工作时如有损坏、偷窃甲方财物现象,乙方将全额赔偿甲方。
六、费用与结算
1.甲方按每份伙食规定的餐费支付给乙方,乙方按每份 %的成本标准供应伙食。
2.承包食堂经费的结算按双方另行协定的标准计算。
3.双方于 结清上月餐费。支付及结算方式由双方另行约定。
4.双方采用“先吃后付”,乙方将当月餐费作为其按约定履行本合同的保证金。
七、甲方的责任
1.保证场地正常使用及设备、部分能源的供应。
2.负责食堂场地和设备的维修(一般维修及小设备的维修及配件由承包方自己解决)。
八、违约责任
1.乙方在承包期内与外界发生的一切债权、债务等纠纷问题均与甲方无关。
2.除不可抗力事件外,乙方不得以任何理由不及时或不充足供应伙食。
3.乙方因违反本合同约定,给用餐人员、甲方或其他方造成损失的,乙方须承担一切赔偿责任。
九、争议解决
本合同履行过程中,双方如有争议,应友好协商解决;协商不成,任何一方可向 法院提起诉讼。
十、合同生效
本合同未经事宜由双方另行商定。合同一式 份,双方各执 份,从双方签字、盖章之日起生效。
甲方: 乙方:
日期:____年____月____日 日期:____年____月____日
简单版食堂承包协议5
甲方:____________
乙方:____________
经甲乙双方协商一致,双方就甲方食堂承包事宜达成如下协议:____________
一、经营方式:____________
1、甲方提供厨房、餐厅、场地、以及全套厨房硬件设备(附设备清单),负责水电到位并安排厨工住宿,甲方同意乙方采取多种经营方式,开办小卖部,经营员工日常生活用品。
2、乙方负责厨房设施的维护,若财产发生人为损坏,乙方需照价赔偿。
3、乙方自行采购员工餐具,缴纳每月电费,食堂经营自负盈亏。
4、乙方自行安排厨房员工,并负责厨房员工工资福利。
5、承包期内必须添置或更换厨房设备,由乙方提出,经甲方同意后由甲方负责。
二、双方权利及义务:____________
1、甲方按承包合同规定监督乙方依法经营、履行合同,做好协调工作。
2、甲方对乙方进菜、配菜、营养搭配、服务水平及卫生状况进行监督,并有权要求乙方及时整改。
3、甲方应协助乙方维持食堂治安秩序,并加强对员工的'教育。
4、乙方负责食堂的经营管理,具体包括食堂人事、菜肴的搭配与制作、就餐环境卫生、服务等。
5、乙方必须遵守菲律宾国家有关环境和食品卫生的标准。严禁供应腐烂变质的食品,保持菜肴的新鲜和卫生。
6、乙方必须按时供应甲方工作日各餐,做到新鲜可口、花样翻新、营养搭配好。
7、餐后认真清洗食具并消毒工作,食堂内部、餐厅环境卫生全面清洁整理。经常清理食堂内外水池、下水道,确保畅通。经常清理灶台及炊事用品污垢。
8、做好消除蚊、蝇、鼠害。
9、冰柜定期清理、除霜、消除异味、生熟物品分开存放。
10、乙方现场工作人员必须具有健康证。
11、所有食堂工作员工工资和福利均由乙方负责。
12、厨房员工应遵守甲方公司各项规章制度、厨房纪律。
三、伙食标准:____________
食堂由乙方自主经营,自负_,员工中餐、晚餐补贴为每餐50元菲币,夜宵补贴为20元菲币,超出部分由员工自理。
四、结算方式:____________
甲方按双方核定用餐数,每15天计算餐费,于每月的15_______日和30日以现金方式结算给乙方。
五、合同期限:____________
试用期为2个月,合同期一年,即从_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。试用期满,若双方均无修改或终止要求,则直接进入正式合同期。合同期满,双方如无异议,自动续约。
六、合同终止条例:____________
若甲方有意终止合作关系,须提前30天通知乙方;乙方有意终止合作关系,须提前30天通知甲方;
七、违约责任:____________
1、因乙方提供不洁食物造成甲方人员食物中毒的,由乙方负责赔偿并承担相应的法律后果。
2、甲方确保每月按时结算员工伙食费用,延期造成影响员工正常就餐的情况,乙方不负责任。
八、其它:____________
本合同壹式贰份,甲乙双方各执壹份,双方签章后生效。未尽事宜,双方协商解决。
甲方:____________乙方:____________
_______年_______月_______日
简单版食堂承包协议6
甲方根据需要将饭堂承包给乙方经营、管理,经以方友好协商特签订本协议,甲、乙双方共同遵守执行:
一、合同双方:
发包方:__________________(以下简称甲方)
承包方:__________________(以下简称乙方)
二、承包期限:
从______年______月______日至______年______月______日止
三、具体内容:
1、甲方有职工______人,其每人每天为______餐,早餐为人民币______元,午餐为人民币______元()晚餐为人民币______元(),夜宵为人民币______元,供给乙方办理伙食。
2、甲方为乙方无偿提供厨房、厨具、餐具等。
3、甲方总务部每天将次日用膳人数通知乙方饭堂主管,乙方按此人数准备饭菜份量。
4、甲方在乙方交接前进行盘点,所剩的粮油、副食品等由乙方作价接收,解除合约时甲方须按价接收乙方剩下粮油、副食品。
5、乙方预付甲方半个月伙食费,结算时由乙方开具半个月用餐明细表与甲方核对无误后,甲方应在三天内以现金方式一次性付清乙方伙食费,不得拖欠。
6、在经营期间内,双方应按照合同条款通力协作,互相配合,双方不可无缘无故,轻率行事解除合同。
四、甲方责任:
1、提供设备的维修保养。
2、提供乙方工作人员的住宿,包括水和照明用电费。
3、甲方无偿提供厨房所用的燃料、水、电。
4、不得随意停止承包和随增加收费项目。
5、甲方必须提前预报就餐人数,失误造成后果,由甲方负责。
五、甲方权限:
1、甲方有权对乙方进行各种行政管理,如:卫生、安全、治安、消防、综合治理、监督等,特别要禁止食物中毒事故发生,一但发生类似事故,甲方有权追究乙方的责任。
2、乙方因食堂工作人员失职影响甲方正常工作,(如无特殊情况下),甲方有权追究乙方的责任。
3、甲方有权对饭菜质量数量、卫生服务等情况进行监督检查,如乙方未达到饭菜质量,甲方有权要求进行适量赔偿或终止本协议。
4、根据食堂工作情况和员工意见甲方有权采用其他方式进行食堂管理。
5、承包方其他违约时,甲方须立即告知乙方,乙方应尽快调查落实,把处理结果告知甲方。
6、乙方除因特殊情况外,造成误餐或停餐,甲方有权对乙方给予适当的经济处罚。
7、乙方违约,甲方有权提出终止承包合同,造成甲方损失的,上报法院或仲裁机关处理。
六、乙方责任:
1、按甲方消防、厂规、治安做好工作。
2、食堂工作人员按卫生部门规定进行身体检查,费用自理。
3、经营场所进行定期防鼠灭蝇。
4、严格执行各项食堂管理制度,严格按食堂操作规程及卫生管理制度实施。
5、必须确保食物的质量,把住进货渠道及进货质量关,严禁购进变质变霉的食物,保证放心肉的卫生,做到食品卫生内部以及环境卫生,经得起上级部门检查并达到合格。
6、乙方工作人员须统一工作服装和卫生用品,费用自理。
7、乙主必须按甲方规定时间作息,准时开餐,开餐时间由甲方规定,如有变动应事先通知乙方。
8、乙方厨房工作人员必须遵守甲方规章制度,不得随意出入甲方车间及其它禁区域,如违反者,甲方可将依所规处罚。
9、甲方厨房现有之设备及餐具乙方应合理使用,妥善保管严格管理,不得人为损坏和丢失,否则折价赔偿。
10、经营业务只限于饮食服务方面,方便甲方服务人员。
11、乙方在运作期间材料费自理,所需食堂工作人员的劳资,劳保费用均由乙方自理。
七、乙方的权限:
1、有权自主经营,自负盈亏。
2、有权自主聘用,调用工作人员。
3、甲方违约乙方有权提出终止承包合同,并止报法院或仲裁机关处理。
4、如市场物价上涨过高,变成乙方在连续二个月亏损的情况下,有权向甲方提出增加伙食费用,甲方应尽快进行市场调查,若情况属实,应适当增加伙食费用。
八、其它:
1、因不可抗力原因造成损失时,乙方不承担甲方房产和设施的经济损失。
2、甲、乙双方员工应保持互相尊重,尽量不发生磨擦,更不许出现打架等事例,若有发生追究责任因此造成的伤害由无理的乙方负责。
3、节假日乙方照常为甲方职工服务,如需加餐乙方负责加工,甲方买菜或委托乙方采购。
4、乙方在承包期间属甲方的厨具和餐具,在添置之前必须征得甲方同意方可购买,向甲方报销。
5、承包结束时,乙方应将甲方提供的场地、设施、设备、工具等全部清还甲方,配合甲方完成清算工作。
6、承包期满时是否续约或终止合同,甲、乙双方均提前壹个月通知对方。
7、本合同若有未尽事谊,将由双方代表协商处理。
8、本合同壹式贰份,甲、乙双方各执壹份:
甲方代表〔签名〕:__________________ 乙方代表〔签名〕:__________________
单位[盖章]:__________________ 单位[盖章]:__________________
电话:__________________ 电话:__________________
日期:____年____月____日 日期:____年____月____日
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